DORSAL ANCHO (músculo latissimus dorsi)

Músculo más grande, ancho y fuerte de todo el tronco

Anatomía:

Pertenece a los músculos de la región posterior del tronco, en su plano superficial. Es un músculo toracobraquial.

Origen:

Apófisis espinosas  de las últimas vértebras dorsales (a partir de T6) y en las de  vértebras lumbares, Cresta ilíaca posterosuperior, 4 últimas costillas y ángulo inferior de escápula

Inserción :

En espiral  convergen en un tendón cuadrilátero de 7 cm a lo largo del surco intertubercular del húmero.

Inervación:  

Nervio toracodorsal (C6-C8).

        Sacado de Atlas Sobbota

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Función y acción:

ü  Es el músculo extensor del brazo (articulación glenohumeral)

ü  Muy potente Aductor y Rotador Interno del brazo.

ü  Brazo como punto fijo: los 2 dorsales producen actuando a la vez extensión de columna dorsal y lumbar.

Es el músculo diseñado para el movimiento de trepar y  traccionar.

Actividades relacionadas:

En actividades deportivas que implican dichos movimientos con esfuerzo:

  ü  Remo  

  ü  Dominadas 

  ü  Escalada

  ü  Trepar cuerda

  ü  Natación (impulso adelante)

          

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Punto gatillo: palpación borde externo de escapula para palpar banda tensa y preguntar por el dolor al paciente / la presión se asocia a necesidad de estiramiento si hay dolor.

EAMT:

 ESTIRAMIENTO PASIVO I:

1º Solicitar al paciente que realice una elevación de la pelvis homolateral: se logra colocando el pie contralateral cruzado por delante al pie del lado afecto, y manteniendo ambos pies apoyados en el suelo.

      Posición inicial. Estiramiento pasivo I

2º Solicitar una rotación contralateral del tronco: en la postura anterior se le pide una flexión y rotación externa del hombro homolateral manteniendo el brazo en contacto con la cabeza, cuello y espalda del paciente.

      Posición final. Estiramiento pasivo I.

ESTIRAMIENTO PASIVO II:

1º Paciente sujeto en una pared, preferiblemente en una esquina: de pie  y realizando una rotación externa y flexión del hombro (del lado afecto), colocando el brazo estirado detrás de su cabeza, y apoyando la palma de la mano en la pared.

2º Elevación  de la pelvis homolateral: pediremos desde la anterior postura, que cruce la pierna del otro lado  por delante de la homolateral, apoyando ambos pies (de igual manera que en el estiramiento pasivos I; II y FNP.

      Estiramiento pasivo II, posición final

TENSOR FASCIA LATA:

Músculo superficial y pequeño de cara lateral de muslo

Anatomía:

Origen:

Se origina en la espina iliaca anterosuperior.

Inserción:

Borde antero externo de la epífisis de la tibia (tubérculo de Gerdy) mediante fibras tendinosas que parten del cuello del fémur (cintilla iliotibial)

Inervación: Nervio glúteo superior (L4-S1)

Sacado de Atlas Sobbota

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Función y acción:

  ü  Abducción de la cadera

  ü  Ayuda a la extensión de rodilla

  ü  Rotación medial de cadera

  ü  Flexión de la cadera

Actividades relacionadas:

  ü  Corredores y ciclista

                

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Su lesión produce dolor lateral de la rodilla que se extiende a borde inferior de la rótula. 

Punto doloroso a la palpación en epicóndilo femoral externo  con la rodilla en flexión de 30 grados

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EAMT:

Valorando las funciones y su anatomía, debemos alejar al máximo posible el origen de la inserción.

1º A la hora de realizar los  pasivos I y III, así como FNP y los activos, deberemos colocar al paciente en decúbito lateral, con la pierna afecta, encima de la contralateral que estará en flexión. La que queremos estirar permanecerá en extensión y pegada a la camilla (en aducción).

                   Posición inicial del paciente

2º El fisioterapeuta deberá empujar el miembro a estirar hacia abajo, consiguiendo de esta manera alejar inserción y origen del músculo, realizando un movimiento opuesto al que este realiza.

Estiramiento del músculo que realiza por la presión del fisioterapeuta

ESTIRAMIENTO PASIVO III:

Debemos contraer al antagonista para inhibir el músculo a estirar. Estos son los músculos que realizan rotación lateral, aducción y extensión de la cadera.

1º El paciente deberá realizar el movimiento de los agonistas hasta alcanzar el máximo rango posible, y el fisioterapeuta  deberá empujar para el lado opuesto para ampliar el rango  movimiento durante 30 segundos. El paciente debe contraer con los antagonista, pero sin  vencer la presión del fisioterapeuta, realizando abducción, extensión y rotación lateral de la cadera, pero nunca venciendo la fuerza del terapeuta.

2º El fisioterapeuta ayuda al paciente a su posición inicial.

ESTIRAMIENTO PASIVO II O AUTOESTIRAMIENTO:

1º El paciente de pie, deberá colocar el pie con  la pierna a estirar, por detrás de la otra pierna. Esto producirá la aducción, rotación externa y extensión de cadera.

Para mayor comodidad, el paciente se podrá sujetar en una mesa , valla o espaldera ,o bien manteniendo el equilibrio sin realizar compensaciones.

     Autoestiramiento del tensor de la fascia lata

MÚSCULO SÓLEO: 

Tiene forma de "suela de sandalia"

Anatomía:

Músculo de la parte posterior de la pierna, en el plano profundo a los gemelos, sobresaliendo de estos en su parte inferior.

Origen: 

Debajo línea oblicua posterior de la tibia, cabeza del peroné y tercio proximal posterior del peroné.

Inserción:

Cara profunda del tendón del músculo tríceps.  La Aponeurosis de los gemelos y el  sóleo se unen en el tendón calcáneo (tendón de Aquiles)  insertándose en la tuberosidad del calcáneo

Inervación:

Del nervio tibial (L4-S3)

                  ^{Imágenes obtenidas de Atlas Sobotta}

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Función y acción:

Extensor del tobillo (flexión plantar)

Implicado en deambulación y bipedestación

Actividad relacionadas

Lesión frecuente del corredor

y del saltador       

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Su lesión limita extensión del pie, limitando la marcha y produciendo cojera por dolor.

Puntos gatillo, puede dolor la presión de parte posterior de pierna en su inserción.

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EAMT:

1º Pedimos al paciente que se sitúe en de cúbito prono, con la pierna en 90 grados.

La imagen corresponde a la posición inicial del paciente

2º Sobre la pierna afecta, realizamos una sujeción sobre la parte superior de los gastronemios, y con la mano le realizaremos una flexión dorsal del pie, de forma que el tobillo quede flexionado.

Manipulación del fisioterapeuta con fuerza en flexión dorsal del tobillo

ESTIRAMIENTO PASIVO III:

Consiste en contraer el músculo antagonista para así inhibir al músculo que queremos estirar: tendremos que contraer el tibial anterior (antagonista del sóleo). 

1º El paciente deberá realizar máxima flexión del tobillo, y el fisioterapeuta debe deberá empujar para ampliar dicho movimiento durante 30´´.

2º El fisioterapeuta empurará y el paciente también utilizando el antagonista, realizando la flexión dorsal , pero no venciendo la fuerza del terapeuta.  

3º Al final el fisioterapeuta ayuda al paciente a recuperar la posición inicial.

AUTOESTIRAMIENTOS:

1º Colocamos un taco, o elemento sobre el cual el paciente pueda apoyar parcialmente los pies, sin que los talones toquen el suelo.

2º Le indicaremos que entonces mantenga flexionadas la cadera y la rodilla (del mismo lado).

3º El paciente se apoyará en un taburete, mesa o soporte en el que pueda sujetar las manos.

4º Rodilla en pequeña flexión para liberar la acción de los gemelos (que son poliarticulares), siendo el soleo el único que actúa solo en esta articulación.

5º Colocar pelvis en anteversión: de manera que podamos notar una mayor tensión de la cadena posterior.

Foto muestra la postura final del  autoestiramiento del músculo sóleo.

VENDAJE FUNCIONAL:

VENDAJE LIMITANTE DE LA EXTENSIÓN DEL CODO

Los vendajes para limitar la extensión del codo, son muy útiles en patologías como la epicondilitis, dolores por choque de los cóndilos  y la fosa olecraniana.

En el vídeo mostramos un vendaje que limitará los movimientos de extensión del codo, con el fin de reducir el choque de los cóndilos y el olecranon dañados, para permitir su recuperación correctamente.

Comenzaremos con  unos anclajes con tapeen el tercio medio del brazo y el tercio medio del antebrazo. El vendaje no se debe comprimir.

Colocamos otra tira de tape cortada por los extremos en su mitad y se pega a los anclajes.

Después se cierra con tape con tensión con el fin de limitar movimientos.

             Imagen modificada de Atlas Sobotta. El vendaje 

             limitará movimiento de extensión  del codo

https://www.youtube.com/watch?v=wZbe70zaGR8&t

TRATAMIENTO DE PGM DEL PECTORAL MAYOR

MUSCULO PECTORAL MAYOR

Potente músculo superficial de región frontal del pecho ,en forma de abanico, cubre todo el área pectoral

Tres orígenes:

Porción clavicular, en 1/3 medial de cara anterior de clavícula con fibras en sentido descendente

Porción esternal,  borde de esternón y 7 primeros cartílagos costales. con fibras horizontales

Porción abdominal, desde la vaina del recto anterior del abdomen y el oblicuo externo con fibras ascendentes

Inserción:

Única, en el borde externo de la corredera bicipital del húmero o cresta del tubérculo mayor (troquiter)

Inervación:  nervios pectorales medial y lateral (C5-T1)

sacado de :http://www.osteopatiamadrid.net/pectoral-mayor-pectoralis-major/

Función:

Tres fascículos, distintos movimientos.

Parte clavicular produce flexión del brazo

Parte esternal produce aducción del brazo y rotación interna del hombro

Parte abdominal produce extensión del brazo tras haber realizado la flexión del mismo

Rotación interna del brazo en horizontal .

Parte clavicular y esternocostal ayuda a la respiración cuando el hombro está fijo.

Causas y actividades de lesión:

Común en jugadores de raqueta, remeros, nadadores, lanzadores y entrenadores de peso.

Síntomas y exploración:

Dolor unilateral del área del pectoral, desencadenado por la elevación activa completa del brazo a la par que una aducción contraria, rotación interna y elevación anterior del hombro.

Dolor en área anterior del brazo u hombro donde se inserta:

Dolor en posición del brazo hacia adentro, cruzado en el pecho, contra resistencia.

Dolor en rotación interna resistida.

Para observar el músculo se puede colocar el paciente semitumbado , con el brazo en separación, apoyado en la cadera.

Los PGM son más frecuente los encontramos, en la porción clavicular y en la porción costal, en las zonas marcadas en las siguientes imágenes:

Obtenidas de: webfisioterapia.wordpress.com/2015/02/09/sindrome-dolor-miofascial-y-puntos-gatillo-en-pectoral-mayor/

Procedimiento en el dolor miofascial del músculo pectoral mayor:

Debemos conocer los puntos de origen e inserción y las funciones del músculo, anteriormente  descritos, para poder identificar los "puntos gatillo miofasciales" (PGM) y proceder a la aplicación de la "técnica inhibitoria neuromuscular integrada".

En primer lugar, debemos informar al paciente de la naturaleza del tratamiento y de la necesidad de hacer alguna maniobra dolorosa El paciente debe entender claramente este aspecto y dar su consentimiento.

En segundo lugar, realizaremos el test correspondiente de acortamiento muscular del músculo pectoral mayor.

En tercer lugar, localizaremos la existencia de "banda tensa". Y en ella buscaremos si existen puntos de mayor dolor o  dureza , que corresponderán a un PGM.

En cuarto lugar, presionamos en dicho punto doloroso, compresión digital del PGM, advirtiéndolo previamente al paciente para que nos indique cuando el dolor que originemos alcanza un valor 8/10 en la escala EVA.

En quinto lugar, y advirtiéndole de nuevo al paciente, realizaremos una movilización pasiva del musculo pectoral mayor, hasta que con los movimientos encontremos una posición que disminuya el dolor un nivel 3/10 de la escala EVA. La posición suele conseguirse realizando el movimiento pasivo en la dirección que produce acortamiento de las fibras musculares dolorosas y se debe mantener entre 20-30 segundos.

En sexto lugar , conseguiremos el  estiramiento activo isométrico muscular, pidiendo al paciente una contracción isométrica del músculo durante 6 segundos con una fuerza del 50 %  de su fuerza máxima, y repitiendo este procedimiento si es necesario ¿?. A continuación realizaremos un estiramiento pasivo local de 20-30 segundos, que debe centrarse principalmente en la banda tensa. Por último, solicitamos al paciente una contracción de la musculatura antagonista que conducirá a un estiramiento del músculo lesionado y un retorno a la posición naturl lentamente.

En séptimo lugar, evaluaremos de nuevo el músculo tratado.

https://www.youtube.com/watch?v=e-BFHFGL-nM&t

MÚSCULO TIBIAL  ANTERIOR:

Músculo grueso y  más interno del compartimento anterior de la pierna, extensor del pie.

Anatomía:

Origen: cóndilo lateral  cara externa de parte superior de la tibia  en sus 2/3 superiores. Tuberosidad de la tibia. Ligamento interóseo. Fascia profunda de la pierna.

Junto con los músculos extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos y tercer peroneo, pasa por dentro del retináculo  de los músculos extensores, superior e inferior.

Inserción:  base del primer metatarsiano  rodeando al escafoides y primera cuña (superficie medial  y plantar)

Inervación:  nervio peroneo profundo (L4-L5)

Modificado de Atlas de Anatomia Humana - Sobotta - Figuras de red

https://www.musculos.org/musculo-tibial-anterior.html

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Función :

ü  Tobillo, flexor dorsal articulación tibioastragalina, aductor y fuerte supinador (inversor no puro)

ü  Aproximación del pie (supinación de articulación subastragalina).

ü  Es estabilizador de arco plantar.

ü  Controla como desciende el pie hacia el suelo al correr o caminar, evitando arrastrar la punta del pie. En pie sobre el suelo, ayuda a balancear la pierna para mantener la  vertical en terreno irregular y en la marcha.

Músculos sinérgicos:  extensor largo de los dedos, extensor propio del primer dedo

Músculos antagonistas:  peroneos largo y corto, gastrocnemio, sóleo.

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Causas y actividades relacionadas con su lesión

Lesión por sobrecarga de uso excesivo.  Caminar rápido o correr  en especial subir bajar pendientes duras e  irregulares. Deporte que ejecute patadas.

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Identificar síntoma y exploración:

Dolor crónico a nivel cara anterior e inferior de pierna.

Dolor cara anterior pierna central y a veces hacia exterior. Diferenciar de periostitis que es en tercio medio y distal de la tibia - espinilla (que puede ser por sobrecarga de tibial anterior). Si tomamos por referencia la cresta anterior de la tibia (resalte óseo), el dolor parte interna de la cresta es sobrecarga sóleo o peroneos.

Para su valoración rápida,  se hace al paciente camine sobre la parte externa del pie o el talón, el primer tendón grande que se palpa por delante del maleolo interno es el tibial anterior.

Su insuficiencia produce pie valgo o plano.

                                                             

Punto gatillo de músculo tibial anterior
https://fisiosalinas.wordpress.com/2012/09/18/lesiones-en-los-corredores-de-fondo/

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Balance muscular  Tibial anterior:

Tipo 1:  Colocamos al paciente en la camilla de cubito lateral apoyado sobre la pierna sana (Fotografía 1).  La pierna sana deberá estar flexionada  y la dañada deberá estar estirada con el pie en contacto con la camilla. Se podrá observar la presencia de contracción aunque haya una ausencia de movimiento al realizar flexión dorsal del tobillo.

Tipo 2:  Se coloca al paciente de cubito lateral apoyado en  la pierna sana, que deberá estar doblada,  a la vez que que la pierna dañada debe estar estirada (Fotografía 1). El paciente deberá hacer ejercicios de flexión dorsal y plantar del tobillo sobre la camilla para evitar la acción de la gravedad.  

   
Fotografía 1: Posición inicial de Balance Tipo 1 y 2.
      
                                                                       

      Fotografía 2: Posición final Balance Tipo 2.

Tipo 3:  El paciente deberá colocarse sentado en un borde de la camilla (Fotografía 3). Deberá realizar un movimiento de flexión dorsal acercando el pie a la tibia (Fotografía 4). No se opone ninguna resistencia, el paciente debería ser capaz de realizar el movimiento superando la gravedad.

                       
            Fotografía 3: posición inicial de Balance Tipo 3.            

                  
            Fotografía 4: posición final de Balance Tipo 4.

Tipo 4:  Colocamos al paciente de forma similar al Balance Tipo 3,  sentado en un borde de la camilla. El paciente deberá ser capaz de realizar una flexión dorsal superando una resistencia submáxima (resistencia manual moderada ejercida por parte del fisioterapeuta) . Es  importante fijar la rodilla del paciente para evitar que se produzcan compensaciones con otros músculos como pueden ser los isquiotibiales. En la situación de que el paciente trabaje el ejercicio con gomas, se pasará la misma por el dorso del antepie de la pierna a tratar y se deberán atar a un punto fijo a poca altura permitiendo que se tensen a la hora de realizar el movimiento de flexión dorsal de tobillo (Fotografía 7 y 8).

Tipo 5:  El paciente colocado sentado al borde la camilla (Fotografía 5), deberá ser capaz de superar una resistencia máxima por sujeción del fisioterapeuta, en la flexión dorsal del tobillo, sin realizar ninguna compensación con otro musculo (Fotografía 6). En el supuesto de que el paciente trabaje el ejercicio con gomas, está será de mayor resistencia, y se procederá igual que en el balance tipo 4 y se deberán atar a un punto fijo a poca altura permitiendo que se tense la misma  a la hora de realizar el movimiento de flexión dorsal de tobillo (Fotografía 7 y 8).

   
    
Fotografía 5: posición inicial de Balance Tipo 4 y 5.                           Fotografía 6: posición final de Balance Tipo 4 y 5. 
      
     

Fotografía 7: posición inicial de Balance Tipo 5 con gomas       Fotografía 8: posición final de Balance Tipo 5 con gomas

DELTOIDES ANTERIOR:

Gran músculo del hombro. Cubre la articulación del brazo de atrás hacia delante.

De sus tres grupos de fibras analizaremos su parte anterior o frontal

Anatomía:

Origen: en la clavícula  en su tercio acromial.

Porción  media en el acromion y la posterior en la espina de la escápula.

La cara superficial es subcutánea,  y su cara profunda cubre la articulación entre la que se interpone la cápsula subdeltoidea.

Inserción:  junto con los otros dos vientres del deltoides confluyen en la cara lateral externa del tercio medio del húmero, en un tendón común muy fuerte y corto. Es la tuberosidad deltoidea del húmero.

Inervación:  nervio axilar C5-C6 (inervación independiente / contracciones aisladas de los diferentes vientres del deltoides).

                                                

sacada imagen de http://elsistemamuscular.blogspot.com.es/2012/02/musculos-del-hombro.html

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Función:

ü  Rotación interna .

ü  Su parte anterior produce la elevación del brazo hacia delante (flexión).

ü  Abducción del hombro.

ü  Aducción del hombro.

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Causas y actividades relacionadas con su lesión:

Gran importancia en la natación  (músculo del nadador), remo o piragüismo, tenis y pingpong. También deportes de lanzamiento.

Menor importancia en carreras de atletismo, ciclismo, triatlón y spinning. (tensión isométrica mantenida durante tiempo prolongado)

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Identificación síntomas y exploración

Dolor en la zona : con debilidad e inflamación local donde el músculo ha sido lesionado.

Posible rotura,  Repentino dolor  en parte delantera del hombro; dolor al elevar brazo recto hacia el  frente, contra resistencia al igual que al levantarlo lateralmente.

                                    

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Balance muscular Deltoides Anterior:

Tipo 1: Colocamos al paciente en decúbito supino en el borde de la  camilla (Fotografía 9). Le pedimos que realice  abducción del hombro. El paciente no produce movimiento,  y tenemos que comprobar si existe contracción del músculo por palpación del mismo.

Tipo 2:  Pedimos al paciente que se coloque de cubito supino (Fotografía 9)  y le pedimos que realice abducción del hombro hasta llegar a un angulo de 90 º (Fotografía 10). El paciente debe ser capaz de realizar el movimiento siendo sujetado el brazo por el fisioterapeuta.


    Fotografía 9: posición inicial de Balance Tipo 1 y 2.


                                                                       

    Fotografía 10: posición final de Balance Tipo 2.

Tipo 3: El paciente debe colocarse en bipedestación con el brazo pegado al cuerpo (Fotografía 11) y le pedimos que realice abducción del hombro siendo capaz de vencer a la gravedad (Fotografía 12).

                               
               Fotografía 11: posición inicial de Balance Tipo 3. 

                    
             Fotografía 12: posición final de Balance Tipo 3.

Tipo 4:  Colocamos al paciente en bipedestación. Le pedimos que realice abducción del brazo contra una resistencia submáxima ya sea realizada por el fisioterapeuta (Fotografías 13 y 14) o por unas gomas o cintas que se opongan al movimiento (Fotografías 15 y 16). A la hora de realizar el trabajo con gomas de resistencia se debe atar un extremo a un punto fijo,  como pudiera ser una barandilla, y el otro extremo se sujetará a la mano del paciente (Fotografía 15 y 16)

Tipo 5: El paciente colocado en bipedestación (Fotografía 13 y 15) debe ser capaz de realizar abducción superando una resistencia máxima, ya sea ejercida por el fisioterapeuta (Fotografía 14) o por un juego de gomas o cuerdas (Fotografía 16).En caso de emplear gomas de resistencia atar un extremo a un punto fijo como pueda ser una barandilla( Fotografia 15 y 16 )

   
         
 Fotografía 13: posición inicial de Balance Tipo 4 y 5.                          Fotografía 14: posición final de Balance Tipo 4 y 5.

 
      Fotografía 15: posición inicial de Balance Tipo 4 y 5 con gomas.
              
   
         Fotografía 16: posición final de Balance Tipo 4 y 5 con gomas.

ADUCTOR LARGO (aductor mediano):

Está en el plano superficial anterior del muslo,  junto con el pectíneo y el recto interno, el borde lateral  de  sus fibras superiores forman el borde medial del triángulo femoral.

Anatomía:

Origen: parte anterior del pubis, en el ángulo de unión de la cresta con la sínfisis del pubis, medial a músculo pectíneo y por encima del aductor corto.

Inserción: tercio medial de la línea áspera en  el labio medial del fémur

Inervación: nervio obturador

                                                     

Modificado de Atlas de Anatomia Humana - Sobotta - 
Figuras de red y https://www.efisioterapia.net/articulos/rotura-fibras-recto-anterior-futbolistas

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Función

ü  Aproximación del muslo, flexión y rotación interna del muslo en la articulación coxofemoral

Los tres aductores junto con el pectíneo  trabajan para aproximar el muslo hacia adentro. Son potentes rotando el muslo hacia fuera y hacia el lado opuesto, como cuando cruzamos las piernas.

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Causas y actividades relacionada con su lesión:

En su movimiento de llevar la pierna hacia dentro es el músculo que más se lesiona durante el ejercicio.

Vulnerabilidad a traumatismos del área pubiana  (vascularización comprometida)

Acción hipertrófica aductora, por hipertrofia muscular por exceso de entrenamiento o sobrecarga y esto puede originar una enfermedad  insercional, tendinosa o tendinomuscular.

Patología de la pared abdominal (en canal inguinal)

Factores predisponentes  intrínsecos: dismetría de extremidades inferiores, displasia de cadera, hiperlordosis lumbar, espondilólisis, problema pared abdominal.

Factores extrínsecos, como las siguientes actividades deportivas:

Marchadores, saltadores de altura y de vallas, esquí, hockey fútbol.

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Identificación síntomas y exploración

Dolor hacia la ingle (origen del músculo), característico en un punto de hueso púbico.

Puede ir en bicicleta pero no correr (dolor).

Aumento dolor al intentar aproximación de pierna contra resistencia.

Acortamiento de distancia entre  los orígenes de aductor largo y los abdominales.

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                                              Sacada de:   http://terapiaalternativamuscular.com/?page_id=537

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Balance muscular aductor largo:

Tipo 1: El paciente se deberá colocar en la camilla decúbito supino con las piernas estiradas. Después de pedirle que realice la abducción de las piernas (Fotografía 17) , solicitamos la aducción de la misma y observamos ausencia de movimiento pero si observamos la contracción muscular al palparle.

Tipo 2:  Colocamos al paciente de cubito supino con las piernas estiradas en la camilla y la pierna en abdución como anteriormente. El paciente es capaz de realizar la aducción  sin la resistencia de la gravedad (Fotografía 18).


    Fotografía 17: posición inicial de Balance Tipo 1 y 2.

                                                                       
 
   Fotografía 18: posición final de Balance Tipo 2.

Tipo 3: El paciente se debe colocar de cubito lateral con la pierna que se quiere examinar debajo y pegada a  la camilla. La otra pierna deberá estar en abdución y sostenida por el fisioterapeuta (Fotografía 19). El paciente deberá ser capaz de aducir la pierna que está pegada a la camilla y aproximarla a la otra siendo capaz de superar la gravedad (Fotografía 20).


     Fotografía 19: posición inicial de Balance Tipo 3.

                                                                         

    Fotografía 20: posición final de Balance Tipo 3.

Tipo 4:  Paciente en posición decúbito lateral con la pierna a examinar debajo  y pegada a la camilla. La otra se colocará por encima y sujetada por el fisioterapeuta (Fotografía 21). El paciente deberá ser capaz de realizar el movimiento de aducción superando la gravedad y una resistencia submáxima (fuerza moderada ejercida por el fisioterapeuta) (Fotografía 22).
En el supuesto de que se emplee gomas de tracción,  el paciente permanecerá de pie, ataremos un extremo en el tercio distal de la pierna a tratar, y fijaremos el otro extremo de la goma en un punto fijo a poca altura que nos permita realizar el movimiento de estiramiento de la goma realizando aducción (Fotografía 23 y 24). 

Tipo 5:  El paciente colocado de cubito lateral , con la pierna que queremos examinar debajo y pegada a la camilla. El fisioterapeuta debe sujetar la otra pierna que permanecerá en una ligera abducción (Fotografía 17). El paciente realizara la aducción superando una resistencia máxima empleada por el fisioterapeuta (Fotografía 21). En el caso del empleo de gomas de traccion procederemos igual que en el balance tipo 4 con mayor resistencia (Fotografía 23 y 24).                                                                                          

  
     Fotografía 21: posición inicial para Balance Tipo 4 y 5.         

                                                                         
 
      Fotografía 22: posición final para Balance Tipo 4 y 5.

                                                                   

Fotografia 23 posicion inicial balance 4 y 5 con gomas.                    Fotografia 24 posicion final balance  4 y 5 con gomas.